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後期高齢者医療制度の概要

ページ更新日:2015年12月28日

後期高齢者医療制度とは

  

この制度は、現役世代と高齢者世代の負担を明確化し、将来にわたり高齢者に方に安定した医療サービスが提供できるよう平成204月に創設された、75歳以上(一定の障害のある方は65歳以上)を対象とした医療制度です。 

制度の運営について

 

愛知県内の全市町村で構成する「愛知県後期高齢者医療広域連合」が制度の運営を行い、保険料徴収事務と申請の受付などの窓口事務を「瀬戸市」が行います。

 

愛知県後期高齢者広域連合の役割

瀬戸市の役割

保険料の賦課

保険料の徴収

被保険者の資格認定・管理

加入申請の受付

被保険者証の交付

被保険者証の引渡し 

医療費の支給決定と支払

医療費などの支給申請の受付

   

制度の詳細は、愛知県後期高齢者広域連合のホームページもご覧ください。  市以外のページへリンクします。】   

各種様式について

各種申請・届出は、瀬戸市役所 国保年金課の窓口で受け付けています。 
こちらでは、提出いただく各種申請書や届書の様式のうち、主なものを掲載しています。
申請書・届書は、瀬戸市役所 国保年金課 窓口にもありますので、窓口で記入して提出いただいても結構です。
書き方や、申請にあたっての必要書類などについてご不明な点がありましたら、瀬戸市役所 国保年金課 医療福祉係までお問い合わせください。 
≪お願い≫ 
申請・届出の際には、被保険者及び届出者の以下のものをお持ちください。

1 印鑑

2 被保険者の個人番号が分かるもの(通知カード若しくは個人番号カード)

3 届出者の身分が確認できるもの(写真付きは1種類、写真がないものは2種類)

被保険者本人以外の方が次の手続きをする場合は、各申請書の委任欄の記入若しくは委任状が必要となりますので、ご注意ください。

 資格関係

 お手続き内容

申請書 記入例 

保険証等の再交付等にかかる手続き

再交付申請書.pdf(175KBytes)

再交付申請書(記入例).pdf(222KBytes)

限度額適用・標準負担額認定申請にかかる手続き

様式第19号_減額認定申請書.pdf(211KBytes)

様式第19号_減額認定申請書(記入例).pdf(236KBytes)

特定疾病認定申請にかかる手続き

特定疾病認定申請書 様式第17号_.pdf(201KBytes)

特定疾病認定申請書【記入例】(様式第17号).pdf(223KBytes)

資格認定(障害認定)にかかる手続き

障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書 様式第5号.pdf(262KBytes)

障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書 様式第5号 【記入例】.pdf(304KBytes)

基準収入額適用申請にかかる手続き

後期高齢者医療基準収入額適用申請書(様式第15号).pdf(162KBytes)

後期高齢者医療基準収入額適用申請書(様式第15号)【記入例】.pdf(218KBytes)

送付先変更等にかかる手続き

 送付先変更申請書.pdf(161KBytes)

 送付先変更申請書(記入例).pdf(201KBytes)

委任状

 委任状.pdf(150KBytes)

 記入例はありません。

 

 給付関係

 

 お手続き内容

申請書 記入例

 1ヶ月間に負担した医療費が自己負担限度額を超えた場合に、超えた額を受給するための申請書

高額療養費支給申請書.pdf(197KBytes)

高額療養費支給申請書(記入例).pdf(245KBytes)

医師が認めた治療用装具を購入した際などに、保険給付分の償還払いを受給するための申請書

療養費支給申請書.pdf(197KBytes)

療養費支給申請書(記入例).pdf(239KBytes)

入院時に限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しないで食事代を負担した場合に、食事代の差額の支給を受けるための申請書

食事療養費支給申請書.pdf(200KBytes)

食事療養費支給申請書(記入例).pdf(241KBytes)

被保険者が死亡した場合、葬祭費として50,000円の給付を受けるための申請書

葬祭費支給申請書.pdf(162KBytes)

葬祭費支給申請書(記入例).pdf(203KBytes)

海外に出かけた際に、病気やケガ等で医療機関にかかった場合における申請に伴う診療内容明細書

 (海外療養費用)診療内容明細書.pdf(530KBytes)

 記入例はありません。

海外に出かけた際に、病気やケガ等で医療機関にかかった場合における申請に伴う同意書

 (海外療養費用)同意書.pdf(61.8KBytes)

 記入例はありません。

有床義歯の再作成に伴う許可申立書

 有床義歯の再作成に伴う許可申立書.pdf(90.3KBytes)

 記入例はありません。

 移送に関する医師の意見書

 移送に関する医師の意見書.pdf(92.6KBytes)

 記入例はありません。

  

第三者行為(交通事故など)関係書類

申請書 記入例

第三者行為による傷病届.pdf(93.1KBytes)

第三者行為による傷病届(記入例).pdf(220KBytes)

事故発生状況報告書.pdf(163KBytes)

人身事故証明書入手不能理由書.pdf(142KBytes)

人身事故証明書入手不能理由書(記入例).pdf(187KBytes)

念書(兼同意書).pdf(114KBytes)

念書(兼同意書(記入例).pdf(117KBytes)

  

担当

国保年金課 医療福祉係 0561-88-2643 

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