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介護保険負担限度額認定申請書

ページ更新日:2021年12月10日

内容

介護保険施設(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)やショートステイを利用する方の食費・居住費について、市民税非課税世帯の低所得者の方についてはサービス利用が困難とならないように1日あたりの負担限度額を設けられています。
申請していただくことにより「介護保険負担限度額認定証」をお渡しいたしますので、サービス利用前に施設へ必ず提示してください。

 

詳細は、下のファイルを参照してください。

令和3年8月以降の介護保険負担限度額認定について.pdf(415KB)   

届出(申請)に必要なもの

1.介護保険負担限度額認定申請書

2.同意書

3.本人及び配偶者の預貯金口座残高の写し 

※銀行名・支店名・口座番号・名義人と最終残高(申請日より2か月以内に記帳されたもの)がわかるようにお願いします。

4.その他投資信託・有価証券等ある場合は証券会社や銀行の口座残高の写し

5.負債がある場合は借用証明書の写し

6.簡易申告書(税未申告者用)※

 ※瀬戸市に税情報がない方(税申告をしていない方)のみ提出が必要です。

7.年金振込通知書等の年金収入額がわかるもの

受付窓口

市役所2階 高齢者福祉課

 

申請書等 ダウンロード

 

〇申請書

 

介護保険負担限度額認定申請書.doc(47KB)

介護保険負担限度額認定申請書.pdf(185KB)

 

〇同意書

 

同意書.doc(19KB)

同意書.pdf(78KB)

 

〇簡易申告書

 

令和3年度 簡易申告書(税未申告者用).docx(19KB)

令和3年度 簡易申告書(税未申告者用).pdf(60KB)

 

 

資料をご覧いただくために(無料ソフトダウンロード)

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お問い合わせ

高齢者福祉課
介護認定給付係
電話:0561-88-2620
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